Behandelevaluatie met HoNOS(CA), RAF GGZ en KidScreen

Om de kwaliteit van de ambulante forensisch-psychiatrische behandeling te toetsen is het een belangrijke taak van de onderzoeksafdeling om te kijken of er daadwerkelijk gunstige resultaten (recidivevermindering, verbetering van functioneren van cliënten en dergelijke) op volgen. Momenteel lopen er op de Waag verschillende onderzoeken waar masterthesestudenten bij betrokken zijn. Zij buigen zich onder andere over de vragen: hoe valide en bruikbaar zijn HoNOS en HoNOSCA? Zegt de verandering van een cliënt op risicofactoren gedurende de behandeling iets over de kans op de feitelijke recidive? En hoe tevreden zijn jeugdige cliënten in de ambulante forensische psychiatrie met diverse aspecten van hun leven? 

Bijdrage van Aniek Siezenga, masterthesestudent verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam:

Geregeld wordt met enige frustratie de HoNOSCA, een lijst voor jongeren over hun dagelijks functioneren, ingevuld. De lijst zou niet valide zijn, weinig aansluiten bij de forensische jongeren met als gevolg dat het invullen als tijdsverspilling wordt ervaren door de behandelaars. Maar is dat ook zo? In deze bijdrage wordt toegelicht of de vragenlijst valide is in de populatie van de Waag en of HoNOSCA-scores in verband staan met recidiverisico. 

De Health of the Nation Outcome Scales for Child and Adolescent Mental Health (HoNOSCA) wordt gebruikt om (veranderingen in) het dagelijks functioneren bij jongeren tussen de 12 en 18 jaar te meten. De lijst bestaat uit 15 items die verdeeld zijn over de volgende subschalen: Gedrag, Beperkingen, Symptomen en Sociaal functioneren. Er is veel onderzoek gedaan naar de validiteit van de HoNOSCA in de reguliere ggz waaruit naar voren komt dat de HoNOSCA gemakkelijk is in gebruik, een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft en sensitief is voor verandering, met name op de items die gedragingen en symptomen meten. Daarnaast werden gemiddelde tot hoge betrouwbaarheden gevonden voor de subschalen.  

Deze resultaten klinken veelbelovend, maar toch wordt de HoNOSCA niet omarmd in forensische poliklinieken, waaronder de Waag. De vragenlijst zou volgens de behandelaren onvoldoende aansluiten op de problemen en klachten van forensische jongeren. Op de HoNOSCA gaan slechts vijf van de vijftien vragen over klachten die doorgaans bij jongeren in forensische behandeling worden gevonden, waaronder ‘gedragsproblemen’, ‘middelenmisbruik’, ‘emotionele problemen’ en ‘problemen in de relatie met familie en/of leeftijdsgenoten’.  

Ondanks het feit dat de HoNOSCA niet eerder bij forensische jongeren is onderzocht, wordt het wel gebruikt om de behandelingsvoortgang te meten. Maar in welke mate komen de klachten die de HoNOSCA meet voor bij forensische jongeren? En worden met de HoNOSCA veranderingen in klachten zichtbaar? Ook van belang is om de HONOSCA-klachten te relateren aan het recidiverisico omdat het verminderen dan wel stoppen van delictgedrag het centrale doel is van elke forensische behandeling. In deze studie staan deze vragen centraal.    

De onderzoeksgroep bestond uit 193 jongeren. Zij werden aangemeld voor het plegen van een geweldsdelict (76,7%), vermogensdelict (2,1%), seksueel grensoverschrijdend gedrag (6,7%), een huiselijk geweldsdelict (2,1%) of een onbekend delict (12,4%). De gemiddelde leeftijd van de jongeren bij aanvang van de behandeling was 17 jaar. De meest voorkomende stoornissen in de onderzoeksgroep waren een gedragsstoornis NAO (31,1%), een oppositioneel opstandige gedragsstoornis (20,2%) en een stoornis in de impulsbeheersing (18,6%). Het merendeel van de cliënten kwam uit Nederland (82,9%). Daarnaast zaten 118 cliënten op het voortgezet onderwijs (61%), gingen 52 cliënten (27%) naar het speciaal onderwijs en had 12% geen dagbesteding. Er waren drie meetmomenten: een startmeting en twee herhaalmetingen waartussen ongeveer vier maanden zaten.   

De voorlopige resultaten lieten zien dat de betrouwbaarheid van de gehele HoNOSCA vrij hoog was (α= .80), maar van de subschalen relatief laag, met name op de subschalen die niet of beperkt gerelateerd zijn aan forensische klachten c.q. delictgedrag (fysieke beperking en taal- en leervaardigheden van de subschaal Beperkingen). Wat het meten van veranderingen met de HoNOSCA betreft, suggereren uitkomsten dat de totaalscore op de HoNOSCA significant afnam op elke tussenliggende meting. Op itemniveau werd echter geen significante afname gevonden op de beide tussenmetingen. Een belangrijke bevinding was dat de HoNOSCA-totaalscores geen significante voorspeller waren voor het recidiverisico voor het opnieuw plegen van een zeden-, gewelds-, en/of vermogensdelict. De HoNOSCA bleek wel het recidiverisico op huiselijk geweld te voorspellen.  

De voorzichtige conclusie is dat de HoNOSCA onvoldoende meerwaarde lijkt te hebben voor (het monitoren van) de behandeling van jongeren in een forensische polikliniek. Op een groot deel van de 15 items scoorden de meeste jongeren laag en was er nauwelijks spreiding in de scores. Daarnaast bleken de meeste items geen voorspeller voor het recidiverisico. In deze studie wordt de validiteit van de HoNOSCA verder onderzocht door te kijken of de oorspronkelijke factorstructuur ook in de doelgroep van de Waag wordt teruggevonden en of bepaalde kenmerken van de doelgroep (geslacht, aantal stoornissen en indexdelict) invloed hebben op de relatie tussen HoNOSCA-uitkomsten en recidiverisico. De resultaten van de studie worden eind juni van dit jaar verwacht.  

Bijdrage van Eva van der Wardt, masterthesestudent verbonden aan de Universiteit van Amsterdam:

Over de verplichte Routine Outcome Monitoring (ROM) procedure is de laatste tijd veel ophef. Behandelaren hebben het idee dat ze meer tijd kwijt zijn aan administratie, dan dat ze hun vak uitoefenen. Zij zijn verplicht om iedere drie maanden een set vragenlijsten in te vullen over hun cliënten, waarbij het ‘nut voor de forensische praktijk’ van sommige vragenlijsten niet wordt ingezien, één daarvan is de zoals de HoNOS. 

De Health of The Nation Outcome Scales (HONOS) meet (veranderingen in) de ernst van de klachten van een cliënt en bestaat uit 15 domeinen, waaronder middelenmisbruik, cognitieve problemen en lichamelijke problemen of handicaps. De vragenlijst is gevalideerd voor de reguliere ggz. Echter, over het gebruik van de HoNOS in de ambulante forensische praktijk is minder bekend. Wel wordt getwijfeld aan de psychometrische kwaliteit ervan en vanuit de praktijk komen berichten dat het invullen van de HoNOS “niet relevant” en slechts een “moetje” is. Gezien het (maatschappelijke) belang van gevalideerde meetinstrumenten in de forensische zorg, worden in het onderhavige onderzoek de validiteit en bruikbaarheid van de HoNOS in de ambulante forensische ggz onderzocht.

Allereerst wordt gekeken of de domeinen voldoende discrimineren in een ambulante forensische onderzoekspopulatie van 543 volwassen cliënten, door te onderzoeken welke HoNOS-klachten überhaupt voorkomen en in welke mate. Omdat forensische behandeling gericht is op klachten die samenhangen met delictgedrag, wordt met het afnemen van (de ernst van) klachten (en dus de score op de HoNOS) tevens een afname in het recidiverisico verwacht. Daarnaast wordt de psychometrische kwaliteit van de vragenlijst onderzocht. Er zijn gegevens beschikbaar van drie opeenvolgende ROM-metingen, waarmee ook de veranderingsgevoeligheid van de HoNOS wordt onderzocht. Tot slot is er een enquête naar alle behandelaren van de Waag gestuurd met als doel om hun ervaring met de HoNOS in beeld te krijgen.  

Aan hand van de relevantie van de HoNOS-domeinen, de samenhang met het recidiverisico, de psychometrische kwaliteit en veranderingsgevoeligheid van de vragenlijst en tot slot de praktische ervaring van behandelaren met de HoNOS, wordt getracht een beeld te schetsen van de bruikbaarheid van de HoNOS in de ambulante forensische praktijk. De resultaten worden in augustus van dit jaar verwacht.  

Bijdrage van Emmy van der Leest, masterthesestudent verbonden aan de Universiteit van Amsterdam: 

Zegt de verandering van een cliënt wat betreft risicofactoren en het ingeschatte recidiverisico gedurende de behandeling iets over de kans op de feitelijke recidive? Risicofactoren zijn factoren die de kans op delictgedrag in stand houden of verhogen, bijvoorbeeld eerder delictgedrag, middelenmisbruik of een crimineel sociaal netwerk. Onderzoek toont aan dat deze risicofactoren de kans op recidive verhogen, minder onderzoek is gedaan naar het verband tussen de mate van verandering op deze factoren en recidive.  

Eén van de belangrijkste behandeldoelen in de forensische geestelijke gezondheidszorg is het terugdringen van herhaald delictgedrag. In de literatuur wordt beargumenteerd dat voor het voorkomen, hanteren en behandelen van delictgedrag het van belang is veranderbare  risicofactoren te identificeren, te meten, te bewaken en te behandelen. Om deze reden worden er gedurende de behandeling risicotaxaties uitgevoerd middels het Risicotaxatie-instrument voor de Ambulante Forensische GGZ (RAF GGZ). De RAF GGZ is voor iedere cliënt binnen de (ambulante) forensische psychiatrie geschikt en bestaat uit twaalf domeinen waarvan wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat deze (terugval in) delictgedrag kunnen beïnvloeden (zoals Eerdere en huidige delicten, Opleiding/werk, Gezin/partner of Middelen). Al is tot op heden veel onderzoek gedaan naar het verband tussen veranderbare factoren en recidive, veel minder wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de samenhang tussen veranderingen op dynamische risicofactoren en recidive.  

Het doel van het huidige onderzoek is deze relatie verder te onderzoeken. Van 2945 cliënten van de Waag zijn risicotaxatiegegevens beschikbaar van de start en het einde van de behandeling, die in de periode van juni 2008 tot en met mei 2013 zijn afgenomen. Er wordt onderzocht of de mate van verandering in risicofactoren recidive voorspelt en of er specifieke risicofactoren te identificeren zijn waarbij verandering gedurende behandeling het sterkst voorspellend is voor recidive. Daarnaast zal worden onderzocht of de mate van verandering in de totale hoeveelheid risicofactoren recidive voorspelt. Ten slotte zal worden gekeken of de mate van verandering op het ingeschatte recidiverisico voorspellend is voor recidive.  

De verwachting is dat cliënten die een grote mate van verbetering op de risicofactoren en het ingeschatte recidiverisico laten zien, minder snel zullen recidiveren dan cliënten die in mindere mate een verbetering laten zien. Indien uit het onderzoek naar voren komt dat verandering tijdens de behandeling een sterke voorspeller van recidive is, kan deze kennis meegenomen worden door behandelaren in het opstellen van een behandelplan en het uitvoeren van behandeling om zo de kans op een succesvolle behandeling te vergroten en het recidiverisico zo veel mogelijk te verlagen. Wanneer uit het onderzoek blijkt dat er specifieke domeinen zijn die (sterk) voorspellend zijn voor recidive, kunnen deze gebieden een extra focus van de behandeling worden. Het onderzoek zal naar verwachting in september van dit jaar zijn afgerond. 

Bijdrage van Florien Leenderts, masterthesestudent verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam:  

Kwaliteit van leven krijgt in forensische behandelingen steeds meer aandacht: hoe tevreden zijn jeugdige cliënten in de ambulante forensische psychiatrie met diverse aspecten van hun leven? Waarom is dit zo belangrijk en hoe verhoudt de kwaliteit van leven van jongeren zich tot het (verlagen van het) recidiverisico? In deze bijdrage wordt het onderzoek beschreven dat antwoord probeert te geven op deze vragen.  

Om te weten hoe hoog het recidiverisico van jongeren is aan het begin van de behandeling, moet een risicotaxatie worden gedaan waarin wordt ingeschat welke risicofactoren een rol spelen. Risicofactoren zijn factoren die de kans op delinquent gedrag vergroten. Kwaliteit van leven wordt verondersteld onderdeel uit te maken van de beschermende factoren. Beschermende factoren zijn factoren die de kans op recidive verkleinen omdat zij aanhaken op de kracht van delinquenten. Het concept Kwaliteit van Leven wordt gezien als een algemeen gevoel van welzijn en tevredenheid op verschillende levensdomeinen. In diverse studies wordt verondersteld dat er een samenhang is tussen Kwaliteit van Leven en recidive: cliënten met een hoge mate van Kwaliteit van Leven zouden een verminderde kans hebben om terug te vallen in delictgedrag. Kwaliteit van Leven wordt in die zin beschouwt als een buffer in de relatie tussen risicofactoren en recidive.  

Ondanks dat het in kaart brengen en verhogen van Kwaliteit van Leven een steeds grotere rol speelt in de forensische psychiatrie, is er maar beperkt onderzoek gedaan naar de relatie tussen Kwaliteit van Leven en recidiverisico. Om meer inzicht te krijgen in deze relatie en in de rol van Kwaliteit van Leven op de relatie tussen risicofactoren en recidiverisico is er een onderzoek gestart. Het betreft een prospectief onderzoek waarin bij jongeren veranderingen worden gemeten in Kwaliteit van Leven (aan hand van de Kidscreen), risicofactoren en het recidiverisico (aan hand van de RAF GGZ) op twee meetmomenten: bij de start van de behandeling en na gemiddeld vier maanden. De onderzoeksgroep bestaat uit 108 jongeren die in behandeling zijn (geweest) bij de Waag. Deze jongeren zijn aangemeld voor het plegen van geweldsdelicten (61.1%), huiselijk geweldsdelicten (2.8%), seksueel grensoverschrijdend gedrag (8.3%), vermogensdelicten (5.6%) en andere delicten (13.9%). Van 8.3% van de cliënten is niet bekend voor welk delict zij zijn aangemeld. De meeste cliënten uit de onderzoeksgroep zijn geboren in Nederland (88%) en zijn mannelijk (77.8%). Op dit moment worden de analysen uitgevoerd en kan er nog niets gezegd worden over de rol van Kwaliteit van Leven in recidive. De uitkomsten zullen in juli 2017 gepubliceerd worden. 

Voor meer informatie over de onderzoeken van Aniek, Eva en Florien: neem contact op met Joan van Horn (jvanhorn@dewaagnederland.nl).

Voor meer informatie over het onderzoek van Emmy: neem contact op met Mara Eisenberg (meisenberg@dfzs.nl).